De acordo com a ANS, a decisão tem o objetivo de promover a igualdade de direitos aos usuários da saúde suplementar e padronizar o formato dos procedimentos atualmente assegurados relativos a essas categorias profissionais.
Dessa forma, foram excluídas as Diretrizes de Utilização (condições exigidas para determinadas coberturas) para as consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, e o atendimento passará a considerar a prescrição do médico assistente.
No último dia 1º de julho, a ANS já havia tornado obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.
Para explicar o que muda após a decisão e quem tem direito às novas regras, o g1 preparou um guia com perguntas e respostas.
1. Como era o limite antes da mudança?
Cada uma dessas especialidades tinha regras específicas que delimitavam o número de consultas e sessões que o paciente tinha direito pelos planos de saúde.
Por exemplo, a ANS previa a cobertura obrigatória de apenas duas consultas de fisioterapia por ano para cada doença apresentado pelo paciente. As consultas com terapia ocupacional também eram limitadas a duas por ano, mas só valiam para condições específicas.
Já o acompanhamento com fonoaudiólogo tinha uma cobertura de 24 sessões por ano para pacientes que se enquadrassem em uma das 11 condições listadas pela entidade, entre elas linguagem precipitada, pacientes com fenda labial, dislexia, apneia de sono ou com queimadura e corrosão da cabeça e pescoço, por exemplo.
E as sessões com psicólogo podiam ser 12 por ano (para pacientes candidatos a cirurgias, implante coclear e ostomizados), 18 por ano (pacientes com transtornos neuróticos, estresse e síndromes comportamentais) ou 40 por ano (para pacientes com esquizofrenia, transtornos delirantes, globais do desenvolvimento, da alimentação e do humor).
Foram excluídas as limitações para as consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.
A partir da mudança, o atendimento passará a considerar a prescrição do médico assistente – e não é mais preciso que a doença ou condição do paciente atenda a uma lista restrita de diagnósticos específicos.
3. Quando a mudança passa a valer?
A nova resolução normativa será publicada Diário Oficial da União e passará a valer a partir de 1º de agosto de 2022.
Quem vinha fazendo as terapias e pagando o limite ultrapassado não tem direito a reembolso para consultas realizadas anteriormente.
A medida vale para os usuários de planos de saúde com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde. Essa lista é a Classificação Internacional de Doenças (CID) e tem cerca de 55 mil classificações, como, por exemplo, depressão, ansiedade, paralisia cerebral, síndrome de Down e esquizofrenia.
Com a alteração, o fim do limite passa a ser válido para pacientes com qualquer diagnóstico, de acordo com a indicação do médico assistente.
5. Precisa ter encaminhamento médico?
Sim. A cobertura do plano de saúde depende de haver uma indicação do médico.
6. Qualquer médico pode encaminhar?
Sim, precisa haver prescrição feita pelo médico assistente. A medida é válida para todos os usuários de planos regulamentados (contratados após a Lei 9656/98 ou adaptados à lei).
7. Onde eu vejo se minha doença ou condição está coberta?
Estão cobertas todas as doenças que fazem parte da Classificação Internacional de Doenças (CID). A lista atualizada publicada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) pode ser consultada aqui ou aqui (em inglês).
8. Qual foi a mudança no tratamento para transtornos de desenvolvimento?
A partir de 1º de julho, a ANS ampliou as regras de cobertura para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento. “Passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.
Agora o convênio é obrigado a cobrir qualquer forma de tratamento prescrita pelo médico, e escolhida em acordo com a família. Entre as alternativas possíveis, estão: Modelo Applied Behavior Analysis (ABA), Modelo Denver de Intervenção Precoce (DENVER ou ESDM), Integração Sensorial, Comunicação Alternativa e Suplementar ou Picture Exchange Communication System (PECS), dentre outros.
Essa decisão já tinha antecipado o número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para este grupo de pacientes.
9. Que condições são consideradas um transtorno de desenvolvimento?
- Autismo infantil;
- Autismo atípico;
- Síndrome de Rett;
- Outro transtorno desintegrativo da infância;
- Transtorno com hipercinesia associada a retardo mental e a movimentos estereotipados;
- Síndrome de Asperger;
- Outros transtornos globais do desenvolvimento;
- Transtornos globais não especificados do desenvolvimento.
